Samarbeidsrutiner tjenesteytere – beboer/pårørende

Trykk på en lenke for å gå direkte til kapittelet:

Prinsipper for tjenester fra kommunen
Vedtak og samarbeid
Møter for beboere for medbestemmelse
Samarbeid mellom beboere og pårørende og tjenesteytere
Informasjon til beboere og pårørende
Samarbeid med pårørendegruppen
Lege- og tannlegebesøk

Prinsipper for tjenester fra kommunen

Gode tjenester etterstreber å gi trygghet, deltakelse, livskvalitet, funksjons- og mestringsevne, utvikling på egne premisser, læring og motivasjon og å leve aktive liv i fellesskap med andre.

Gode tjenester innebærer å gi personer med utviklingshemming økt kontroll over faktorer som påvirker eget liv og helse, gjennom beslutningsstøtte og myndiggjøring, dvs. å veilede og bevisstgjøre personen. Når man trenger bistand og hjelp fra flere deltjenester og sektorer, er det avgjørende at disse er koordinerte.

Selvbestemmelse

Et viktig prinsipp er så mye selvbestemmelse og oppfyllelse av ønsker og behov som mulig. Til dette trengs beslutningsstøtte i dagliglivet, ved spesielle hendelser, i livsfaseoverganger og ved nye og endrede helse- og omsorgstjenester.

Beslutningsstøtte

Beslutningsstøtte omfatter alle prosesser som gjør en person bedre i stand til å ta egne beslutninger og/eller å uttrykke sine egne ønsker og behov, så personen kan ta informerte beslutninger i sitt eget liv.

Det kan starte med et ønske fra tjenestemottaker eller med et tilbud fra tjenesteyter og gis på ulike måter. Her er noen eksempler:

• hjelp til å finne gode kilder til informasjon
• råd og veiledning om dagligdagse beslutninger
• formalisert beslutningsstøtte med avtalt tid og sted
• henvisning til beslutningsstøtte/veiledning hos andre (f.eks. fastlege eller ernæringsfysiolog)
• kurs og opplæring om spesielle tema, alene eller i gruppe

Beslutningsstøtteverktøy kan være skriftlig informasjon med enkel og tilgjengelig tekst, video eller andre nettbaserte verktøy.

Alt over er forkortet informasjon fra Gode helse- og omsorgstjenester til personer med utviklingshemming. Nasjonal veileder. Helsedirektoratet.

Vedtak og samarbeid

Enkeltvedtak for praktisk bistand og opplæring

Det er vanlig at mennesker med utviklingshemning som har flytter inn i egen bolig får vedtak om praktisk bistand og opplæring. Bistand til og opplæring i personlig stell og egenomsorg skal være gratis. For annen praktisk bistand og opplæring kan kommunen kreve en egenandel. Opplæringen skal være slik at personen det gjelder får hjelp til å mestre dagliglivets gjøremål. Brukeren selv/pårørende må søke kommunen og får da en skriftlig avgjørelse, et enkeltvedtak. Vedtaket skal være begrunnet og inneholde informasjon om klageadgang og klagefrist.

Vedtaket skal utformes slik at mottakeren vet hvilke tjenester som skal gis, i hvilket omfang og til hvilken tid, samt for hvor lang tid vedtaket gjelder. Vedtakene bør også angi hva som er målsetningen med de tjenester og tiltak som tilbys.

Individuell plan

En bruker med behov for langvarige og koordinerte helse- og omsorgstjenester har rett til å få utarbeidet en individuell plan. Brukeren har rett til å delta i arbeidet med sin individuelle plan, og det skal legges til rette for dette. Pårørende skal trekkes inn i arbeidet i den utstrekning brukeren og pårørende ønsker det. Ved manglende samtykkekompe­tanse har brukerens nærmeste pårørende rett til å medvirke sammen med brukeren.

I utarbeidelsen av planen kan pårørende gjennom sin kjennskap til bruker bl.a. bidra med:

• kunnskap om brukerens ressurser og mestringsevne
• oversikt over ressurser i familie og nærmiljø
• kunnskap om brukerens helhetlige behov
• synspunkter på utforming av mål, valg og prioriteringer i planen

Individuell plan skal ikke utarbeides uten samtykke fra brukeren eller den som kan samtykke på vegne av brukeren. Tilsvarende gjelder ved oppnevning av koordinator.

Den individuelle planens innhold og omfang skal tilpasses behovene til brukeren.

Planen skal inneholde følgende hovedpunkter:

• brukerens mål, ressurser og behov for tjenester
• hvem som deltar i arbeidet med planen
• hvem som er koordinator
• hva brukeren, tjenesteytere og evt. pårørende vil bidra med
• aktuelle tiltak, omfanget av tiltakene og hvem som skal ha ansvaret for disse
• beskrivelse av hvordan tiltakene skal gjennomføre
• planperiode og tidspunkt for evt. justeringer/oppdateringer av planen
• brukerens samtykke til at planen utarbeides og evt. samtykke til at deltakere i planleggingen gis tilgang til taushetbelagte opplysninger
• en oversikt over nødvendig eller ønskelige samarbeid med andre tjenesteytere, institusjoner og etater.

Alt over er basert på Rehabilitering, habilitering, individuell plan og koordinator. Nasjonal veileder. Helsedirektoratet.

Brukeren bør i den grad det er mulig, være med på å utforme mål og støttes til å jobbe aktivt mot dem sammen med tjenesteytere og evt. pårørende. Planen bør oppdateres minst en gang i året. Da evaluerer de som  deltar i arbeidet med individuell plan, hvilke mål som er nådd og ikke. Det er gjerne den personen det dreier seg om (brukeren), koordinatoren, pårørende og andre involverte parter. Det kan være gunstig å ha regelmessige møter med beboer, f.eks. månedlige, med fokus på hvordan brukeren ligger an i forhold til planen. Tilsvarende er det gunstig med regelmessige møter med andre tjenesteytere i boligen med fokus på hva man bør jobbe mot og hvordan.

En individuell plan kan være spesielt nyttig ved flytting fra foreldrehjem til egen bolig, men også brukes som en kontinuerlig prosess når brukeren bor i egen bolig.

Ofte er det aktuelt å bringe de ansvarlige for dagaktivitetstilbud, som jobb eller dagaktivitetssenter, inn i planarbeidet samt helsetjenesteaktører som fysioterapeut, ergoterapeut, fastlege osv.

Koordinator

Kommunen skal tilby en koordinator for brukere med behov for langvarig og koordinerte tjenester etter helse- og omsorgsloven. Dette gjelder uavhengig av om brukeren ønsker individuell plan. Koordinatoren skal sørge for nødvendig oppfølging av den enkelte pasient eller bruker. Koordinator skal også sikre samordning av tjenestetilbudet og framdrift i arbeidet med individuell plan.

Ved valg av koordinator skal det legges stor vekt på pasientens, brukerens og eventuelt pårørendes ønske.

Tverrfaglige koordineringsmøter

Tverrfaglige koordineringsmøter er gode arenaer for å sikre samordning og arbeid mot felles mål. Slike samarbeidsmøter kan være spesielt viktige ved planlegging av milepæler (som å flytte inn i egen bolig), overganger og evalueringer med reformulering av mål. I noen tilfeller kan det være hensiktsmessig å etablere en tverrfaglig koordineringsgruppe eller plangruppe. Noen steder kalles dette en ansvarsgruppe. Bruker og pårørende er sentrale deltakere på disse møtene.

Møter for beboere for medbestemmelse

Møter for beboere for medbestemmelse

Den kan være godt for medbestemmelse for beboere i samlokaliserte boliger å ha møter med leder for boligen. Mange steder kalles dette beboermøter eller husmøter, og alle beboere blir invitert. Det er gjerne mest fokus på praktiske forhold og ønsker som middager, brannøvelser, bruk av fellesrom, ønsker for aktiviteter osv. For reell medbestemmelse er det viktig at møtene avholdes regelmessig og at beboerne får referat.

Noen steder er det brukerråd med regelmessige møter hvor representanter for beboere og tjenesteytere deltar. Et brukerråd bør bestå av tjenesteleder, noen beboere, evt. tilrettelegger og representant for de ansatte. Her kan saker av felles interesse for beboere tas opp, f.eks. husordensregler.

Brukerråd kan omfatte langt mer enn én bolig. Alle kommuner og fylkeskommuner er pålagt å ha et brukerråd for mennesker med nedsatt funksjonsevne. Ved opprettelsen av et brukerråd bør man være bevisst på hvem som ikke er representert, og hvilke stemmer som ikke blir hørt gjennom rådet. Andre tiltak må gjennomføres for å fange opp erfaringene og interessene til de som ikke er representert. Brukerrådet bør ha en fast tilrettelegger som kjenner deltakerne og som deltakerne kjenner og har tillit til.

Tilretteleggeren i brukerrådet bør:

• gi støtte og veiledning og hjelpe deltakerne med å organisere møtene
• tilrettelegge for at tjenestemottaker får brukt ressursene sine til å fremme sine synspunkter
• gi tilpasset informasjon og forklare vanskelige ord og begreper
• lytte og gi deltakerne tid og støtte til å finne svarene selv
• oppfordre til menings- og kunnskapsutveksling i gruppen
• skrive referater med enkel tekst, som deltakerne godkjenner og bestemmer bruken av

Samarbeid mellom beboere og pårørende og tjenesteytere

Kommunikasjon med beboer

Tjenesteyter må ta tjenestemottaker på alvor og tilpasse kommunikasjonen til henne/ham, og sette av tid til å lytte og observere hans eller hennes følelser og uttrykk gjennom ord, handling og atferd. Tjenesteytere må jobbe aktivt for å forstå hva tjenestemottakeren formidler (Gode helse- og omsorgstjenester til personer med utviklingshemming. Nasjonal veileder).

Lettlest tekst er viktig ved skriftlig kommunikasjon med beboere . Informasjon om lettlest tekst fins i veilederen Informasjon for alle. Spesielt viktig er det å skrive tekst med både små og store bokstaver (ikke bare store), gjøre setninger korte og å ha en skrifttype, skriftstørrelse og linjeavstand som gjør det lett å lese. Gode kontraster mellom tekst og bakgrunn bedrer også lesbarheten. Å lage lettlest og lett forståelig informasjon gjelder all skriftlig informasjon til mennesker med utviklingshemning, også møteinnkallinger, referater, individuelle planer, årshjul, ukeplaner osv.

Mange yngre beboere mestrer teknologi og bruker SMS/MMS, e-post og sosiale medier. Ofte oppfatter og husker de skriftlig informasjon bedre enn muntlig.

Medvirkning fra pårørende

Sentralt ved godt pårørendesamarbeid er:

• hyppig kontakt og jevnlige møter med pårørende
• avklaring av pårørendes forventninger
• god informasjon og god tid til dialog, i samråd med tjenestemottaker
• avtaler om hvem som har ansvar for hva
• åpenhet; utfordringer og problemer tas opp og løses

Ukeplaner, dagsplaner og rutiner kan være nødvendig for å sikre at tjenestene blir gjennomført etter vedtak og at individuelle hensyn blir tatt. Helse- og omsorgstjenestene må sammen med tjenestemottaker og eventuelt nærmeste pårørende gjennom individuelle vurderinger finne riktig balanse mellom det å:

• gjøre ting for personen
• gjøre ting sammen med personen
• motivere og ruste personen til å gjøre ting selv

Forkortet informasjon fra Gode helse- og omsorgstjenester til personer med utviklingshemming. Nasjonal veileder.

Pårørende bør gjøres oppmerksom på taushetsplikten som tjenesteytere har i forhold til informasjon om andre beboere.

Tjenesteyterne har sine systemer for å dokumentere informasjon om hver av beboerne. Det kan dreie seg om planer, evalueringer, løpende informasjon, årshjul, ukepaner, rengjøringslister, journalsystem osv. For pårørende er det greit å få vite hva de har innsyn i og hva de kan gi innspill til.

Primærkontakt

Primærkontakten i en bolig er hovedkontaktpersonen for beboer og pårørende. Primærkon­takten er gjerne den av tjenesteyterne som kjenner tjenestemottakeren best og har oversikt over vedkommendes hverdag. Primærkontakten samarbeider ofte med pårørende, følger til legen, osv. Primærkontakten kan også ha en rolle som koordinator. Ofte har hver beboer også en sekundærkontakt. Tjenesteleder har det overordnede ansvaret for tjenester som gis.

Informasjon fra bruker/pårørende til tjenesteytere

For å kunne organisere tjenestene godt er det viktig at kommunale tjenesteytere får god informasjon fra beboer og/eller pårørende. Spesielt ved innflytting i egen bolig er overføring av informasjon fra beboere og pårørende viktig. Etter hvert blir det viktig for pårørende å passe på å videreformidle informasjon de ikke er sikker på om beboeren kommer til å videreformidle selv, f.eks. å melde fra om begivenheter som beboer skal være med på i god tid. Det kan også dreie seg om feriedager hvor brukeren er bortreist, idrettsarrangementer, fødselsfeiringer, helgeturer m.m. Av og til vil det medføre mindre tjenester i hjemmet og av og til økt behov for tjenester, som f.eks. følge til idrettsarrangementer.

Kommunikasjon om endrede rutiner og arrangementer i forbindelse med dagaktivitetstilbud og fritidsaktiviteter er også viktig. Bruker/pårørende bør sende kopi av påmeldinger til arrangementer til tjenesteytere eller på annen måte gi beskjed om påmelding til arrangementer. I en samlokalisert bolig bør personalbasen være på e-postlister for arrangører av idretts- og fritidsaktiviteter hvor beboere deltar. Ofte trenger de hjelp fra bruker/pårørende for å komme med på slike lister.

Når det gjelder innkjøp av klær, fottøy, sportsutstyr og gaver, bør det avklares med bruker/pårørende hva beboere og pårørende vil skaffe selv og hva beboere må ha hjelp til.

Hvis foreldre/pårørende har gått sammen om å få bygget leiligheter, er det ofte et fellesrom i tilknytning til en base for tjenesteyterne. Her er gjerne foreldrene med i et samarbeid om bruken av fellesrommet, anskaffelser og utbedringer av dette. I den enkelte leilighet har beboer og pårørende et slikt ansvar, men det er nyttig om tjenesteytere påpeker eventuelle behov.

Informasjon til beboere og pårørende

Oppslagstavle

En stor oppslagstavle, gjerne i eller ved et fellesrom, er svært nyttig for beboere og pårørende.

Gode bilder og navn på tjenesteytere på en slik tavle er gunstig for at både at beboere og pårørende kan ha en oversikt over hvem som er hvem av tjenesteyterne. 

På en oppslagstavle står det gjerne også ukas meny hvis det er fellesmiddager.

For beboere og pårørende er det greit å kunne se hvilke tjenesteytere som er på hvilke vakter i løpet av en uke.

Annen informasjon

Det er gjerne en ansvarsfordeling mellom tjenesteyterne når det gjelder beboere i løpet av en uke. For en del beboere er det gunstig å se når en tjenesteyter har ansvar for brukeren, men dette er informasjon som bør utleveres til den enkelte.

For både beboere og pårørende er det godt å få beskjed om nyansettelser og om ansatte som slutter i litt tid før det skjer.

Samarbeid med pårørendegruppen

Fellessamlinger med beboere, pårørende og tjenesteytere på vakt er hyggelig og mulig hvis det er et stort fellesrom. Det krever samarbeid mellom tjenesteleder og pårørende. Noen ganger kan pårørende ta initiativ og stå for det meste av det praktiske, andre ganger tjenesteytere. Det kan f.eks. være felles 17. mai-frokost, adventstreff og dugnader.

Regelmessige samarbeidsmøter mellom foreldrerepresentanter og ledelsen for en bolig er nyttig. Der kan man ta opp temaer som nyanskaffelser, vedlikehold, kommunikasjonsrutiner, arrangementer m.m.

Lege- og tannlegebesøk

Oppfølging av helse- og tannstatus er viktig for mennesker med utviklingshemning. De har ofte en del medisinske diagnoser til sin utviklingshemning og utfordringer vedørende tannhelse. Her bør primærkontakten spille en sentral rolle, både for å fange opp nye symptomer, følge til undersøkelser og behandling og for å følge opp behandling og kontroller. Dessuten bør tjenesteyter sikre at beboeren får tilpasset informasjon og at pårørende er informert. Hvis pårørende selv følger, er overføring av informasjon til primærkontakten viktig.

Kompetansesenteret Aldring og helse har utviklet informasjonsmateriell og huskelister for årlig helsekontroll for fastleger, helse-og miljøpersonell og for for personer med utviklingshemning.

Side oppdatert 29.5.2024